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重點調整內容：

1、在職職工醫(yī)保個人賬戶注資方式，由原年初一次性注資改成每月繳費到賬后自動注資。

2、職工醫(yī)保原門診統(tǒng)籌、門診慢性病過渡至新門診統(tǒng)籌待遇，無需約定任何醫(yī)藥機構，全市所有醫(yī)藥機構都能享受門診統(tǒng)籌待遇。分層級醫(yī)藥機構采用不同個人自付比例，三級醫(yī)院自付比例較前有所提高。

3、新門診統(tǒng)籌：不需要卡上余額用完，起付標準后直接進入統(tǒng)籌待遇享受。

4、門診特殊病增加至23類（含不同治療方式），仍需約定醫(yī)療機構。

特別注意：

（1）惡性腫瘤門診放化療變更為：放療、化療、介入治療、靶向治療、內分泌治療五類，開具門特鑒定表時要注明，需要一年一復評。

（2）再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核原為慢性病待遇，現(xiàn)需要重新鑒定辦理門特手續(xù)。

5、住院起始費調整為在職和退休標準一致，個人自付比例調低。

6、單次住院使用乙類材料，在8萬元（含8萬元）以內部分個人先行自付比例為20%，超過8萬元以上部分，職工醫(yī)保個人自付（享受大病補助待遇），居民醫(yī)保個人全自費（不享受大病補助待遇）。

一、醫(yī)保個人賬戶計入辦法：

在職職工：

1、由每年年初一次性注資調整為每月注資。

2、計入標準調整，每月按照本人參保繳費基數(shù)的2%注資至個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

3、單位每月繳納到賬后自動注資（當月15號后，最晚至次月6號）；靈活就業(yè)人員繳納后7個工作日自動注資。

退休人員：

1、個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模年初一次性定額劃入。(注資金額同2022年）

2、2022年辦理好退休手續(xù)并享受醫(yī)保待遇的人員，注資金額按照2022年12月份的退休養(yǎng)老金折算成全年醫(yī)保注資基數(shù)，企業(yè)退休人員注資比例7%，機關事業(yè)退休人員注資比例4%。

二、三目錄重大變化：

藥品目錄：

合規(guī)超限價：根據(jù)省相關文件，部分藥品售價超出支付標準部分，納入醫(yī)保政策范圍內自付費用統(tǒng)計口徑。

耗材目錄：

（1）甲類耗材：不設個人先行自付比例和最高支付限額。

（2）乙類耗材：單次住院8萬元(含8萬元)以內部分先行自付比例為20%。

職工醫(yī)保：超過8萬元以上部分由個人自付（享受大病補助）

居民醫(yī)保：超過8萬元以上部分由個人自費（不享受大病補助）

三、新門診統(tǒng)籌政策：

1、所有職工（在職，退休，公務員，失業(yè)人員，建國前老工人）從2023年1月1日起，終止所有原門診統(tǒng)籌及門診慢性病待遇，全部轉入新門診統(tǒng)籌待遇。

2、無需約定任何醫(yī)藥機構，全市所有醫(yī)藥機構都能享受門診統(tǒng)籌待遇。

3、居民醫(yī)保待遇不變。

4、離休，二等乙級傷殘軍人待遇不變。

舉例：

張某，在職職工醫(yī)保，在江南大學附屬醫(yī)院就診，發(fā)生900元甲類全公費費用。

500元起付線個人承擔，剩余400元門診統(tǒng)籌報銷400*0.6=240元，個人支出160元。

合計個人支付660元（可使用個人賬戶余額支付）。

四、居民醫(yī)保門診待遇：

1、居民醫(yī)保進入限額：1000。報銷比例：約定定點 50%，轉診或醫(yī)聯(lián)體上級40%，未轉診 20%。

2、兩病（糖尿病、高血壓）報銷范圍：藥品符合費用剩余未報銷部分。

基金支付限額：一種病800，兩種病 1000，與門診統(tǒng)籌基金支付金額合并計算。

報銷比例：約定定點60%，轉診或醫(yī)聯(lián)體上級 50%，未轉診 0%。

五、門診特殊病：

2023年1月1日起無錫市執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診特殊病（以下簡稱門特）范圍，包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核等8類20個病種（含治療方式）以及兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥3個病種。

我市原門特病種不在全省統(tǒng)一的門特病種范圍內的，不再作新增認定。

特別注意：

1. 惡性腫瘤門診放化療變更為：放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療一年一復評；（開具門特鑒定表時請具體注明）

2. 再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核原為慢性病待遇，現(xiàn)需要重新鑒定辦理門特手續(xù)；

3. 執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準，符合基本醫(yī)保政策范圍內的門特治療費用，均可納入保障范圍；

   與門特治療無關的其他疾病門診醫(yī)藥費用，不得納入門特保障范圍

4. 市區(qū)職工醫(yī)保“器官移植術后抗排異治療”的就醫(yī)管理和支付政策按照錫醫(yī)保服務〔2020〕23號和錫醫(yī)保服務〔2020〕29號文件等現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行（1000元/月輔助費用，待遇不變）；

5. 由對應專科副主任以上醫(yī)師，進行門特診斷和認定，開具門特登記表，至門診大廳審核蓋章處蓋章，大廳醫(yī)保中心大病保險員辦理登記。

六、職工住院待遇：

起付標準：

（1）已認定為門診特殊病種“惡性腫瘤”、 “器官移植術后抗排異治療”、“慢性腎功能衰竭”且在認定有效期內的參保患者，住院起付標準減半。

（2）職工精神病患者在大市范圍內指定精神專科醫(yī)院住院免起付。

（3）同一年度內在同一家護理機構住院的，只收取一次起付費用。

統(tǒng)籌基金支付

（1）住院發(fā)生的醫(yī)療費用在醫(yī)保基金住院起付標準以下部分由個人負擔，在起付標準以上至年累計最高限額以下的部分，由職工醫(yī)保基金和個人共同負擔。

（2）醫(yī)療費用最高支付限額50萬元。

職工大額醫(yī)療費用補助

（1）職工住院超限額以上部分：最高支付限額以上符合醫(yī)療保險基金支付范圍的費用（50萬以上部分），支付比例95%。

（2）職工大病保險部分：住院類和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)職工基金醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助初步補償后，按以下規(guī)模再次予以保障：

七、居民住院待遇：

起付標準

（1）無減半政策；

（2）居民精神病住院不免起付線；

（3）按以下起付標準執(zhí)行：

統(tǒng)籌基金支付

（1）住院發(fā)生的醫(yī)療費用在醫(yī)保基金住院起付標準以下部分由個人負擔，在起付標準以上至年累計最高限額以下的部分，由居民醫(yī)保基金和個人共同負擔。

（2）醫(yī)療費用最高支付限額35萬元。

居民大額醫(yī)療費用補助：

八、住院待遇：

1、普通住院

職工：市內無需轉診，定點醫(yī)療機構均可刷卡結算；

居民：市內需轉診，未轉診先行自付20%后按規(guī)定報銷（起付線不變）；

2、長期異地就醫(yī)、醫(yī)院轉院：職工、居民待遇同本地；

3、自主轉院、未轉診：職工、居民均先行自付20%后按規(guī)定報銷（起付線不變）。

九、“雙通道”管理藥品

1、將門診特定藥品納入門特保障范圍，實施與門特一致的基金支付比例和保障層次，就醫(yī)管理仍應執(zhí)行“三定”管理的要求。

2、門診特定藥品的個人先行比例統(tǒng)一調整為25%。

3、責任醫(yī)師要嚴格執(zhí)行藥品申請手冊規(guī)范，開具申請表，門診大廳審核蓋章處蓋章，按以下渠道申請“雙通道”藥品待遇：

（1）在院辦理：由患者或代辦人直接在院內門診大廳大病保險員處辦理；

（2）線上辦理：由患者或代辦人通過“靈錫”APP-更多-醫(yī)療健康-醫(yī)保查詢-國談藥申請；或“無錫醫(yī)保”微信小程序-國談藥申請，上傳申請表、相關病歷材料、使用人身份證，線上申請辦理；

（3）中心窗口辦理：由患者或代辦人攜帶申請表、相關病歷材料、社會保障卡至市無錫市醫(yī)保中心（廣瑞路2號）三樓辦理審批手續(xù)，符合條件的當場備案登記。

江南大學附屬醫(yī)院醫(yī)保辦

2022年12月31日